Un décret du 29 juillet 2009 modifie, avec effet au 1er janvier 2010, la procédure d'instruction des déclarations d'accidents du travail et des maladies professionnelles par les caisses primaires d'assurance maladie. Pour l'essentiel :
Le point de départ de la procédure d'instruction par la caisse est précisé. - Actuellement la caisse dispose d'un délai de 30 jours pour instruire et statuer sur le caractère professionnel d'un accident (3 mois en cas de maladie). Ces délais courent à partir de la date à laquelle la CPAM a eu « connaissance de la déclaration de l'accident ». Le décret précise désormais que ce délai court à compter de la réception des deux documents suivants (CSS, art. R. 441-10 modifié) :
- la déclaration de l'accident ;
- le certificat médical initial établi par le médecin traitant : ce document indique l'état de la victime et les conséquences de l'accident ou les suites éventuelles. Il doit mentionner toutes les constatations qui pourraient présenter une importance pour la détermination de l'origine traumatique ou morbide des lésions (CSS, art. R. 441-7).
Lorsque la déclaration n'émane pas de l'employeur mais de la victime (non-respect de l'obligation de déclaration par l'employeur, rechute), la caisse doit adresser un double à l'employeur à qui la décision est susceptible de faire grief par tous moyens permettant de déterminer sa date de réception.
Obligation d'information des caisses. - Faisant l'objet d'une jurisprudence abondante (V. A. Brice, La qualité de l'enquête, une exigence à découvrir ? : JCP S 2009, 1352), le décret clarifie les conditions dans lesquelles les caisses doivent respecter leur obligation d'information dans le cadre de l'instruction (CSS, art. R. 441-11 modifié) :
- les réserves émises, le cas échéant, par l'employeur lors de la déclaration d'un accident du travail, d'une maladie professionnelle ou d'une rechute devront désormais être motivées ;
- en cas de réserves motivées ou si elle l'estime nécessaire, la caisse, comme actuellement, peut (ou doit en cas de décès) procéder à une enquête auprès des intéressés ou adresser un questionnaire portant sur les circonstances ou la cause de l'accident ou de la maladie. Dans ce cas, la caisse devra communiquer à la victime ou à ses ayants droit et à l'employeur au moins 10 jours francs avant de prendre sa décision, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, l'information sur les éléments recueillis et susceptibles de leur faire grief, ainsi que sur la possibilité de consulter le dossier (CSS, art. R. 441-14, al. 3 modifié).
Notification de la décision par la caisse. - Actuellement, la notification d'acceptation d'une prise en charge n'est prévue qu'à l'égard de la victime ou de ses ayants droit. À compter du 1er janvier 2010, elle sera envoyée par tout moyen permettant de déterminer la date de réception également à l'employeur avec mention des voies et délais de recours. À l'inverse, en cas de refus de prise en charge, la notification sera faite à la victime ou ses ayants droit. Dans les deux cas (caractère professionnel reconnu ou non), la décision sera également notifiée à la personne à laquelle la décision ne fait pas grief (CSS, art. R. 441-14, al. 4 modifié). Une procédure similaire de notification sera également appliquée pour les décisions accordant une prestation d'incapacité permanente (CSS, art. R. 434-32, al. 3 modifié).
Par ailleurs, l'article R. 461-9 du Code de la sécurité sociale exclut actuellement, pour les procédures de reconnaissance d'une maladie professionnelle hors tableaux, toute prise en charge automatique en cas d'absence de décision de la caisse au terme du délai de 3 mois. Cet article est abrogé par le décret. La procédure applicable sera donc identique à celle prévue pour les maladies inscrites aux tableaux de maladies professionnelles : l'absence de décision de la caisse dans le délai de 3 mois vaudra reconnaissance du caractère professionnel, sauf information avant l'expiration de ce délai de la nécessité de prolonger l'instruction.
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